產品：凍烤鰻（熟制品，解凍后稍微加熱即食）

背景：
    凍烤鰻具有較高的經濟價值，是日本國的傳統(tǒng)食品，日本也是全球最大消費國。其原料-鰻鱺營養(yǎng)價值豐富，素有“海洋人參”的美稱。我國自20世紀80年代中期起開始鰻魚的人工養(yǎng)殖，十年左右的時間，我國大陸鰻魚產量超過了日本和臺灣，居世界首位，養(yǎng)殖區(qū)主要集中于沿海地區(qū)（福建、廣東、江蘇、浙江、江西），并由此帶動了鰻魚業(yè)的深加工，從業(yè)人員12萬人，年產值約260億元，中國鰻魚產量占世界總產量70%。

    本案例涉及的企業(yè)為一家民營企業(yè)，建于1993年，已生產凍烤鰻10年時間，建廠初期，聘請臺灣技術管理人員，形成了一套類似于日資企業(yè)的管理模式，但歷經幾任領導干部的交替，又傾向于國內家族式企業(yè)的管理模式。工廠管理還是是較好的，在該地區(qū)同行業(yè)的13家企業(yè)中，出口量也能排進前5名，年出口量2000噸。公司擁有管理人員20人，工人100人左右，整體教育水平不高，車間管理人員大部份是中學生，但從業(yè)時間較長，生產部門班長一般都有5年以上工作經驗，人員穩(wěn)定；出現(xiàn)該質量問題時，品管部門經理已辭職，新的部門經理沒有到位，生產部經理兼品管部經理。配備4名現(xiàn)場品管，化驗室人員配備三人，都是剛到化驗室不久，初中生一名，中專生兩名（包括筆者，都是電子專業(yè)畢業(yè)生），筆者剛從成品庫班長調到化驗室從業(yè)半年，但對生產現(xiàn)場較為熟悉，5年從業(yè)經驗。筆者負責微生物檢驗，同時要監(jiān)管后工序的現(xiàn)場衛(wèi)生情況，所以經常下車間。

本案例涉及的產品為凍烤鰻，其工藝流程為：

原料選別→吊水→加冰攪拌冰昏→剖殺→清洗→修型→白燒→蒸煮→蒲燒→預冷→速凍→分級→包裝→冷藏（-18℃）

    各班組相應工序：

    1.原料班：選別、吊水、冰昏上（生區(qū)）。

    2.殺鰻班：剖殺（生區(qū)）。

    3.調理班：清洗、修型（生區(qū)）。

    4.烤鰻班：白燒、蒸煮、蒲燒、預冷（熟區(qū)）。

    5.包裝班：速凍、分級、包裝、冷藏（熟區(qū)）。

質量事件：

    1.在成品檢驗中發(fā)現(xiàn)大腸菌群陽性，內控標準是大腸菌群陰性，也就是不得檢出。

    2.包裝班整列機接觸面在近期檢查中，大腸菌群總是陽性。

    出現(xiàn)這些問題后，公司總經理要求筆者務必于4天內查出問題所在，并及時解決掉。

調查分析：

    1.筆者先向總經理匯報了實驗室的檢驗情況，并提供了相關的檢驗數(shù)據(jù)，確認了在檢驗方面是沒有問題，并且公司使用經加氯處理后的水進行生產加工，每天余氯都很穩(wěn)定，每星期兩次的檢驗也都合格，排除了實驗室方面或水質方面出現(xiàn)問題。

    2.對于加工線的食品接觸面都有相應的檢驗，員工的手及烤鰻班的設備都檢驗合格。

    3.對于烤鰻添加的醬油，當日也進行了抽檢（是在使用了4h后抽樣檢測的），開始停止使用的醬油，并沒有微生物超標的情況。在烤線抽檢的產品都是合格的（包括在預冷工序抽檢的也是合格的）。

    4.筆者開始懷疑是速凍機的鏈條可能污染，每天制冷前鏈條都是經過85℃以上的熱水（且加入次氯酸鈉）進行40min的消毒，但是可能存在螺旋速凍機鏈條未能清洗干凈的問題（筆者在當員工期間，也負責過速凍機每天的清洗消毒工作。當出現(xiàn)洗機人員較晚進入車間，就會造成洗機時間的縮短，或者是鍋爐房沒有及時供汽。）通過查詢當日當班人員的上班時間卡，排除了這兩個可能性，并且詢問他們時均表示是按照速凍機清洗消毒程序操作的。

    5.接下來，筆者懷疑是包裝班的現(xiàn)場接觸面消毒工作的未能做好，埋下了安全隱患。筆者來到現(xiàn)場去查看工人的消毒工作，特別針對整列機進行檢查（成品從速凍機出來后，從4列經人工整理成2列，再通過選別機）。經檢測消毒水濃度是正常的，而且整個消毒工作都是很規(guī)范的。詢問操作人員，有人反映，有幾次抽樣時，整列機是剛剛消毒過的，可是結果還是陽性。

    6.綜上以上幾個情況，筆者于當天就用煌綠乳糖膽鹽肉湯對整列機的衛(wèi)生情況進行了跟蹤式的檢驗，對整列機在開工前消毒（配有洗滌槽，用85℃的熱水消毒，鏈條往返經過洗滌槽消毒），生產過程消毒，消毒30min、1h后，均進行了擦拭。

    7.24h后檢驗結果出來，均是陽性。至此，得到的結論為：并不是人員操作不當引起的，極有可能是整列機本身存在污染源

    8.接下來的一天，筆者帶著擦拭試驗的藥品到包裝班，在查看的同時，考慮對懷疑的污染點進行擦拭，但是污染源在哪里還是沒有頭緒。筆者從鏈條到傳動裝置，逐點進行察看，發(fā)現(xiàn)了一個問題：在一個白色的轉動輪（帶動鏈條，并與鏈條直接接觸）上，有一條小裂縫(食品接觸面是不能有裂縫的，避免藏污納垢及細菌滋生)。于是，對該白色輪進行擦拭。

    9．第二天，檢驗結果出來了，白色輪帶有大量的大腸菌群。

    至此，得出這樣的推論：由于白色輪帶有小裂縫，加上在一段時間里對輪子的消毒不徹底，慢慢積累并繁殖了大量的大腸菌群，由于和鏈條的接觸，造成了整列機鏈條前面剛消毒，循環(huán)一周又污染的情況，并導致了成品大腸菌群的陽性。

整改措施：

    1.拆洗整列機，并且要刷洗干凈后，放入熱水槽中進行熱水消毒，并在裝好后，再進行消毒（由包裝品管監(jiān)督）。

    2.現(xiàn)場品管召開會議，要求加強衛(wèi)生監(jiān)管。

    3.今后，實驗室必須對白輪進行定期的擦拭監(jiān)管（此前幾年，都未列入檢驗計劃）

    4.所有不合格品重新蒸煮加工。

    5.必要時，對白輪進行更換。

    在清洗、消毒后的第二天，檢測結果還是顯示陽性，于是，生產部長及同事開始質疑筆者的判斷。但筆者認為自己是對的，并覺得極有可能是清洗和消毒工作未能做好。于是，筆者要求重新清洗，并報呈總經理，由筆者親自監(jiān)督。第二天的檢驗結果是令人滿意的，至此事情才完全解決，此后也沒有再發(fā)生類似情況。

工作體會：
    在沒有人指導的情況下，完成了一次工作任務，就從現(xiàn)在看來，好像是很簡單的一件事，但對于一個沒有專業(yè)知識，沒有人指導的新化驗員來說，也是不容易的事。慶幸的是筆者的時間沒有白白浪費，下班時間都花在學習上了，所以對于新人來說，動腦、學習、再加上常去現(xiàn)場，理論與實踐相結合。會在最短時間里，學到最有用的東西。

    但同樣的，對于公司的管理模式，從現(xiàn)在看來還是有很大問題的：

    1.品管部沒有領導人物，也就阻礙了品管員的素質提高，使得這些新人要達到同樣的高度，要多走很多彎路。

    2.公司在管理人員的培養(yǎng)上，一定要做到梯次搭配，不要像當時那樣，品管部的人員是青黃不接。帶來了很多不必要的麻煩和損失。生產經理兼品管經理是一個很錯誤的決定，何況該生產經理對品管部的工作難以作出正確的指導。

    3.對于現(xiàn)場品管來說，一個沒有責任心的品管員，是做不好事情的，哪怕你是給他指點怎么做，他也是做不好。在強調技能，知識的同時，筆者認為更重要的是責任感。

    4.一名合格的化驗員，不單單是能做檢驗，也要會分析問題，對于食品加工企業(yè)來說，如果能做到這一點，那么相對來說，對自已將來發(fā)展是大有好處的。