產(chǎn)品：炒菠菜

質(zhì)量事件：

2003年5月20日，XX公司食堂晚餐供應含有甲胺磷的菠菜，共64人就餐，其中27人發(fā)生食源性急性輕度甲胺磷中毒，罹患率為42.19%。本案已查明原因食物是菠菜，致病因子是甲胺磷，中毒原因是農(nóng)藥殘留。

調(diào)查分析：

1.中毒經(jīng)過

5月20日23時，南方某市衛(wèi)生局接到市第一人民醫(yī)院急診室“關于XX公司部分員工在食堂用餐后發(fā)生惡心、嘔吐等疑似食物中毒癥狀”的電話報告。市衛(wèi)生局接報后立即確定首席調(diào)查員全面負責本案調(diào)查處理，并成立三個調(diào)查小組，明確職責，各司其責。并于當天晚上23時30分，迅速趕赴市第一人民醫(yī)院及XX公司食堂進行現(xiàn)場流行病學調(diào)查、現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查、個案調(diào)查、樣品采集及違法證據(jù)收集。食物中毒調(diào)查組織體系見圖1。

圖1  食物中毒調(diào)查組織體系

經(jīng)調(diào)查，當事人XX公司主營戶外旅游用品，共有員工200余人，操作工人128人，分二班制上班。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該公司自2000年8月起設置公司食堂供應員工餐，至今未取得衛(wèi)生許可證，五名從業(yè)人員均未取得有效健康證明和食品衛(wèi)生知識培訓合格證。

經(jīng)溯源性調(diào)查，于5月16日，菜農(nóng)朱某在自家種植的菠菜地里噴灑甲胺磷農(nóng)藥，濃度約為500mg/kg，施藥后天氣晴朗，不下雨，三天后（5月20日）采摘，買給XX農(nóng)副產(chǎn)品交易中心攤販李某， 5月20日早上5時30分，XX公司食堂炊事員車某在該農(nóng)副產(chǎn)品交易中心攤販李某（另案處理）處購得菠菜25kg，下午16時左右加工后供應給本公司員工晚餐食用，晚餐時間是17時30分，夜班工人64人就餐，發(fā)病27人，主要癥狀為惡心、嘔吐、頭暈、乏力、多汗、視力模糊等癥狀。27例病人中7人病情較重，住院治療，中毒病人經(jīng)醫(yī)院采取催吐、輸液、阿托品和解磷定和胃粘膜保護劑等治療措施后已全部痊愈出院，未發(fā)生死亡病例。

2.流行病學調(diào)查

本次調(diào)查采用病例對照研究（case-control study）進行統(tǒng)計分析，并采用面對面詢問個案調(diào)查，統(tǒng)計方法采用SPSS11.0統(tǒng)計處理調(diào)查數(shù)據(jù)。

病例定義：

20日在XX公司食堂進食晚餐且符合下列情況之一者：

a.全血膽堿酯酶活性指標低于正常值下限的70%；

b.全血膽堿酯酶活性指標低于正常值下限，且有抽搐、意識模糊、昏迷、手舌發(fā)麻、瞳孔縮小或放大等臨床表現(xiàn)中的一項者；

c.全血膽堿酯酶活性指標低于正常值下限，且有頭昏、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、口渴、出汗、畏寒、腹痛、腹瀉等臨床表現(xiàn)中的三項者。

2.1三間分布

2.1.1中毒人群分布

共調(diào)查員工64人，發(fā)病27人，罹患率42.19%，其中女性41人，發(fā)病20人，罹患率 48.78%；男性23人，發(fā)病7人，罹患率30.43%，經(jīng)統(tǒng)計學分析，性別之間罹患率無顯著差異（X²＝2.03，P＝0.15）。發(fā)病最大年齡40歲，最小年齡18歲，平均發(fā)病年齡28.7歲。

2.1.2中毒地點分布

共調(diào)查員工64人，其中一車間共有員工32 人，發(fā)病 15人，罹患率46.88 %；二車間共有員工 32 人，發(fā)病12 人，罹患率 37.50 %，經(jīng)統(tǒng)計學分析，工作車間之間罹患率無顯著性差異(X²＝0.58，P＝0.49)。

2.1.3中毒時間分布

從發(fā)病曲線圖分析，20日17時30分進食晚餐，19時發(fā)生首例病人，至21時出現(xiàn)發(fā)病高峰，23時病人急驟下降，發(fā)病曲線呈單峰型分布，提示本次中毒是共同食用原因食物在一個潛伏期內(nèi)發(fā)病，符合食物中毒流行曲線。見圖2。

圖2   27例中毒病人發(fā)病曲線圖

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1潛伏期

本次中毒病人最長潛伏期為6h，最短1.5h，中位數(shù)潛伏期為3.5h。

2.2.2癥狀與體征

本次中毒病人（共27人）的主要臨床癥狀為惡心（92.6%）、嘔吐（77.8%）、頭暈（92.6%）、腹痛（55.6%）、乏力（66.7%）、多汗（29.6%）；視力模糊（22.2%）、頭痛（25.9%），無發(fā)熱現(xiàn)象。見表1。

表1  中毒病人主要臨床表現(xiàn)頻率分布

2.3中毒餐次

從本次食物中毒發(fā)病中位潛伏期（20日21時）向前推算一個甲胺磷食物中毒常見平均潛伏期，發(fā)病時間與5月20日晚餐基本一致，因此確定5月20日晚餐為中毒餐次。

2.4中毒食物

采用SPSS11.0統(tǒng)計分析，進食菠菜罹患率為67.5%，進食菠菜與未進食菠菜的罹患率有顯著意義(P<0.05)。結(jié)合實驗室檢驗結(jié)果，剩余菠菜中檢出甲胺磷，證實菠菜是引起本次食物中毒的原因食物。見表2。

表2  進食不同食物罹患率分析

2.5致病因子

根據(jù)27例中毒病人流行病學特征、臨床表現(xiàn)符合有機磷農(nóng)藥中毒特點，實驗室檢驗在剩余菠菜及病人嘔吐物中檢出甲胺磷，結(jié)合全血膽堿酯酶活性低于正常值，判定本次食物中毒因子為甲胺磷。

2.6中毒原因

2.6.1現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查

經(jīng)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，XX公司食堂自2000年8月至2003年5月20日止，在此期間未取得衛(wèi)生許可證擅自供應員工飯菜，而且五名從業(yè)人員均未取得健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證上崗從業(yè)。由于食堂從業(yè)人員缺乏食品衛(wèi)生知識和法律法規(guī)知識，在采購、加工、烹飪食品過程中違反《食品衛(wèi)生法》有關規(guī)定，致使5月20日晚餐供應含有甲胺磷的菠菜，而造成27名員工食源性急性甲胺磷中毒。

2.6.2原因食物菠菜的危害分析關鍵控制點（HACCP）分析。見圖3。

圖3   食物菠菜的危害分析關鍵控制點（HACCP）分析

根據(jù)上述原因食物菠菜的危害因素分析，確定以下危害因素是造成本次食源性急性甲胺磷中毒的主要原因，應引以為鑒，防止類似食物中毒事件的再次發(fā)生:

1.菜農(nóng)違規(guī)使用禁止農(nóng)藥甲胺磷噴灑菠菜；

2.菠菜采摘時間三天太短，使甲胺磷大量殘留（據(jù)文獻報導，噴灑甲胺磷的蔬菜自然分解需要18天）；

3.食堂采購食品原料沒有把好采購索證驗收關；

4.菠菜處理方法沒有采用一洗、二浸、三燙、四炒的處理方法（據(jù)文獻報導，蔬菜在清水中浸泡30分鐘，沸水中浸泡1分鐘，甲胺磷殘留量分別平均消除率為32%、94%）。

3.實驗室檢驗

3.1共采集樣品7件，其中病人肛拭子3件，大便1件，嘔吐物1件，剩余生、熟菠菜各1件。經(jīng)該市疾病預防控制中心檢驗，檢驗結(jié)果病人的肛拭子、大便和嘔吐物中均未檢出金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌等致病菌，基本可以排除細菌性食物中毒，但在剩余生菠菜、熟菠菜中分別檢出甲胺磷殘留量18.2mg/kg、10.0mg/kg。病人嘔吐物甲胺磷定性陽性。實驗證明引起本次食物中毒的致病因子是甲胺磷。見表3。

表3  樣品檢驗結(jié)果

3.2采集27例病人血液進行膽堿酯酶活性檢驗，經(jīng)市疾病預防控制中心檢驗，結(jié)果27例病人的膽堿酯酶活性均低于正常值下限。見表4。

表4  27例病人膽堿酯酶活性檢測結(jié)果

4.調(diào)查結(jié)論

經(jīng)調(diào)查，27例病人24小時內(nèi)均無有機磷農(nóng)藥接觸史，可排除投毒和從皮膚、呼吸道等途徑攝入甲胺磷的可能性。根據(jù)本次食物中毒的流行病學調(diào)查資料，特有的臨床表現(xiàn)和實驗室檢驗結(jié)果的綜合分析，依據(jù)GB14938—94《食物中毒診斷標準及技術(shù)處理總則》和WS/85-1996《食源性急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷標準及處理原則》的有關規(guī)定，確定這是一起由XX公司食堂無證供應含有甲胺磷的菠菜而引起27人食源性急性輕度甲胺磷中毒。

處理意見：

XX公司食堂自2000年8月至2003年5月20日止未取得衛(wèi)生許可證擅自供應飯菜；而且2003年5月20日晚餐供應含有甲胺磷的菠菜導致27人食源性急性甲胺磷中毒，已違反了《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》第二十七條第一款、第九條第二項之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》第四十條、第三十九條之規(guī)定建議給予以下行政處罰：

（1）予以取締；

（2）銷毀剩余菠菜500克；

（3）罰款二萬五千元整。